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中国人保健康总裁李玉泉谈健康险模式创新

《职业经理人周刊》
    “医疗保障体系建设需要坚持为人民健康服务的方向,既要降低国民的医疗费用负担,也要注重预防、治疗和康复相结合,提高国民健康素质。”谈及健康保险参与医疗保障体系建设的模式创新,中国人民健康保险股份有限公司总裁李玉泉认为,在当前国民健康保障意识还有待加强的国情下,发展健康保险需要借助政府的力量,积极参与医疗保障体系建设,在服务大局的同时拓宽自身的发展空间。
  实际上,健康保险不仅能够充分体现保险的经济补偿和社会管理功能,而且在服务医疗保障体系建设方面也潜力巨大,因而在某种意义上讲,健康保险是国家战略的一个组成部分。但于商业健康险公司而言,如何找准参与医疗保障体系建设的切入点却一直并非易事。
  “根据人保健康的探索和实践,我们认为健康保险参与医疗保障体系建设有两个重要切入点,即补充医疗保险和健康管理服务。”李玉泉说,在补充医疗保险方面,健康保险应当在坚持政府主导的前提下,委托健康保险机构专业运作,健康保险机构可发挥精算管理、风险控制等专业优势,承担赔付风险,自负盈亏。在健康管理服务方面,健康保险在提供健康风险保障的同时,需要进一步延伸和扩展服务范围,积极开展多种形式的健康管理服务,增强参保群众的健康意识,降低疾病发生率。
  据了解,人保健康自成立以来就大力推进健康保险的专业化经营,积极服务国家医疗保障体系建设,与政府医保部门合作创建了“政府主导、联合办公、专业运作、特色服务”的政府委托业务运行新模式,形成了“湛江模式”和“太仓模式”等一系列经验和做法,得到了政府的充分肯定和社会的广泛关注。2009年以来,人保健康累计承办政府委托业务1252项,覆盖24个省的118个地市,服务人群累计超过1.89亿人次。
  据李玉泉介绍,人保健康在参与医疗保障体系建设的探索和实践中共实现了“六大创新”。一是创新筹资和保障方式,提高参保群众保障水平。以广东湛江为例,人保健康配合推行城乡居民医疗保险一体化改革,在居民个人缴费标准不变的前提下,从城乡居民医保个人缴费中提取15%,通过购买商业保险方式为湛江667万参保群众提供补充医疗保险和健康管理服务,大幅提高了保障金额。二是创新了医疗风险控制机制,与政府部门建立联合办公平台,改变单纯事后报销审核的传统做法,探索建立了“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”的全流程医疗风险控制机制,有效控制了不合理医疗行为。三是加大产品创新力度,开发与国家医疗保障制度衔接配套并可灵活调整的多项专属产品,不断丰富参保群众的保障内容。四是创新业务质量控制体系,构建了以保险费率、保费缴付方式、保障责任、起付线等为关键要素的业务质量控制体系,提升了风险识别能力。五是创新健康管理服务体系,推出4大类12项健康管理服务项目,搭建了有全国739家医疗和健康管理等机构组成的合作服务网络,延伸了健康保险服务链条。六是创新信息技术平台,通过与医保部门和医院的数据共享和医疗费用的直接结算,为参保群众提供一站式结算服务。
来源:金融时报
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